聲帶自體脂肪注射治療說明

1. 本特殊技術在局部麻醉下施行，事前不要熬夜或吃太飽，注射後禁食二小時，禁聲二天，不要用力咳嗽。

2. 注射後會有暫時性的發聲困難和聲音沙啞，此現象會逐漸減輕(通常在二至四週內)，請交代親友不要擔心。

3. 自體脂肪是最自然的活性填充物，具有幹細胞促進組織再生的長期療效。注射後可搭配發聲之語言訓練。

4. 每次注射量不能太多，是否需再次注射，取決於個人的聲帶狀況、脂肪存活再生能力和生活工作需要。

                                         

               引用請註明出處                                                                                                                  嗓音特別門診 敬啟

聲帶微量類固醇注射治療說明

1. 本特殊技術是將很微量的類固醇(小於一粒藥丸的劑量) 精確的注入患部，可以避免類固醇的副作用。

2. 本特殊技術在局部麻醉下施行，事前不要熬夜或吃太飽，注射後禁食二小時，禁聲一天，不要用力咳嗽。

3. 注射後暫時性的聲音沙啞會逐漸消失，同時在一到三個月內發揮消腫和軟化的效果，也可以多次注射。

                                        

                                                                                                                                                                             嗓音特別門診 敬啟

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新版衛教單: 聲音保健(二): 咽喉胃酸逆流 的 預防保健

一般人對於 [咽喉胃酸逆流] 應該比較陌生，它的症狀和治療與熟知的 [胃食道逆流] 有相當大的差異。

[咽喉胃酸逆流] 通常沒有溢胃酸的感覺，因為發生的主要問題在於逆流的胃酸在咽喉造成聲帶發炎和周圍組織的傷害，而會有喉嚨不適卡卡的、有異物感或有痰想要清喉嚨、咳嗽或喉嚨敏感、聲音沙啞、發聲吃力等症狀。另外有些人也會有鼻涕倒流、喉嚨痛、口臭或牙齦靡爛等現象。胃鏡檢查不一定能看出有胃食道逆流，但咽喉內視鏡檢查可以看見聲帶及喉部組織發炎腫脹等現象。

發生原因
一般人多多少少會有胃酸逆流的情況，但可經由吞嚥及正常的消化道蠕動，將逆流而上的胃酸排空。然而，有 [咽喉胃酸逆流] 問題的患者，常會因吞嚥道的肌肉緊張或消化道蠕動機能不好、胃酸分泌過多、腹壓太大，食物或藥物等原因造成逆流的胃酸殘留在咽喉而導致傷害。此外不正常的生活作息或飲食習慣、情緒壓力或失眠，都會讓 [咽喉胃酸逆流] 更嚴重。

預防保健方法

盡量避免刺激交感神經興奮的、增加胃酸分泌的、酸性及產氣性的食物: 如: 咖啡、可樂、茶、酒、酸辣或高油脂飲食、巧克力或其他甜食; 薄荷、蕃茄醬等添加物; 檸檬、鳳梨等酸性水果; 汽水、洋蔥、韭菜等產氣食物。

調整生活作息: 常喝水(少量多次)、戒菸、吃飯八分飽、不亂吃藥(尤其止痛藥)、不吃宵夜、晚上睡前或躺下前二至三小時禁食、規律的飲食、睡覺時頭及上半身微墊高、避免熬夜或失眠、維持輕鬆的情緒、穿寬鬆的褲子、維持適當的體重等，皆能減輕[咽喉胃酸逆流]的症狀。

藥物治療
若症狀無法藉由上述預防胃酸逆流的生活習慣及飲食習慣而緩解,則需要搭配中和胃酸、減少胃酸分泌、放鬆咽喉肌肉及促進腸胃道蠕動的藥物，按照醫師的指示長期使用及追蹤檢查。

摘錄自blog & facebook: 張學逸教授的聲音保健教室
http://sychang3750.blogspot.tw/ ; https://www.facebook.com/voice.health.class
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聲帶黏膜下的病灶: 囊腫或纖維腫

    囊腫或纖維腫引起的聲音沙啞，時常不容易被看出來，因為聲帶表面看起來好好的，或只有局部些微隆起，也時常和慢性聲帶炎、結節、息肉或聲帶溝並存，診斷難度相當較高，需要使用頻閃光源內視鏡檢查，而且如何消除這種聲帶深處的病灶，同時避免傷口結疤，更極具挑戰性。

    聲帶囊腫分為滯積性囊腫(retention cyst)及皮樣囊腫(dermoid cyst)兩種，東 方人大多屬於前者。因為聲帶有很多分泌潤滑黏液的小腺體，聲帶發炎腫脹可能導致黏液腺出口阻塞，形成滯積性囊腫。滯積性囊腫的囊壁很薄，只有一到三層細胞，皮樣囊腫的囊壁比較厚實，它是由異位性皮樣組織細胞造成，至於纖維腫則是一種沒有囊壁的纖維化組織，可能與聲帶慢性發炎有關。這類病灶存在於聲帶黏膜下方，其外側時常緊貼著聲帶韌帶，甚至部分陷入其中，如果將發聲時決定音質好壞的聲帶黏膜波動，比喻為規律性的水波，這種病灶就如同水面下的礁石，它會嚴重影響黏膜波動。

    在治療上，黏膜下摘除病灶雖然最為理想，但是需要相當困難的迷你顯微黏膜瓣(mini-microflap)技術，保留正常黏膜覆蓋傷口，避免聲帶韌帶的暴露，以減少術後結疤，不過在合併有聲帶黏膜病變時就不可能做到，而且對於最常見的滯積性囊腫，因為囊壁很薄，現實上難以避免囊壁在摘除的過程中破裂，它可能導致囊腫復發或傷口過度結疤，成為難治的聲音沙啞，這是這種治療的特殊風險，不過多年來筆者採用自行研發的聲帶局部注射或囊腫開放手術技術，則可以避免這些問題。

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嗓音的印記：聲帶溝或疤痕

      每一個人都有不同的聲音特質，但是在一群人當中，常常會發現有些人聲音比較沙啞、不宏亮，聲音聽起來有些刺耳或有雜音或氣音，音域比較窄，發聲比較吃力，容易疲勞，這種現象通常長期穩定的存在。使用喉頻閃內視鏡檢查，可以在一側或兩側聲帶表面，看到長短、大小和深度不一的縱向凹陷，凹陷底部粘膜和聲帶韌帶有些沾黏，導致發聲時聲帶粘膜波動減少和聲門閉合不全，此外，也時常合併有聲帶萎縮的現象，並伴隨代償性的肌肉緊張性音聲障礙(muscle tension dysphonia)或聲帶息肉，須要仔細評估。

      聲帶溝或疤痕的嚴重度個別差異很大，輕微者症狀不明顯，研究報告顯示，至少五分之一的人有聲帶溝，其成因通常被認為是先天性，所以通常在青春期聲帶發育後才有症狀，此外，用聲不當導致的聲帶傷害、胃酸或外物刺激、慢性發炎、聲帶手術、聲帶老化、退化性疾病或、皮樣囊腫，都可能加重纖維化、疤痕、聲帶溝或萎縮。

治療的困難度和複雜性都很高，首要先避免可能的因素，對時常使用聲音者安排語言治療，有些患者使用局部微量類固醇注射，可能讓疤痕組織軟化而改善聲音，若需要進一步治療可考慮使用特殊的聲帶黏膜下重建技術，這種治療主要是讓發聲比較不吃力，但音質不佳的問題，比較嚴重者才可能獲得明顯的改善，因為音質對聲帶淺層構造的變化非常敏感，任何手術傷口都可能影響音質。手術的方法需要用特殊的顯微技術，先將沾黏在一起的粘膜和聲帶韌帶分離，分離出來的空間再置入自體脂肪、筋膜或其他生物物質，以重建聲帶粘膜下的軟組織，改善發聲時的聲帶粘膜波動和聲門閉合，此外，若合併有聲帶萎縮，自體脂肪注射或甲狀軟骨成型術也能改善聲門閉合不全，至於使用幹細胞及支架或加入各種生長因子的聲帶粘膜下軟組織ECM之再生治療，則尚在實驗階段。

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聲音的老化(二): 診斷與治療

    老人的聲音問題時常被以為是老化的現象，而忽略了其他病變，所以需要先排除非老化引起的聲音問題，如咽喉發炎、發聲傷害、咽喉胃酸逆流、感染、神經病變、腫瘤、機能性或心因性音聲障礙等。在診斷上，除了前文所述的症狀之外，使用喉頻閃內視鏡檢查，可以看到發聲時聲門閉鎖不全(但機能代償導致的肌肉緊張性音聲障礙muscle tension dysphonia，可能減輕這種現象)、聲帶凹陷、聲帶突(vocal process)突出、粘膜腫脹或萎縮、聲帶震幅較大或震動不規則，以及兩側黏膜波動減少或不對稱，不過，若兩側聲帶運動不對稱，則須注意其他問題。

    在治療上，要先了解個人對聲音要求的高低，以及飲食生活習慣、情緒睡眠、神經系統、呼吸功能和呼吸道狀態，並評估個人對治療的承受度與治療效果等，目前有以下幾種治療方法：

一、發聲訓練：這是第一線療法，患者必須先了解聲音老化的原理，維持良好的飲食、發聲習慣與精神狀態，再施以強化呼吸和發聲運動的訓練，加快說話的速度，增加神經肌肉的協調性，同時改善病患對聲音的感覺，並練習發出具有共鳴、適當音調、穩定又有強度的聲音。發聲訓練需要多次進行，但對嚴重聲音老化者比較沒有幫助。

二、聲帶注射：就是將物質注入萎縮的聲帶肌肉，以增加聲帶的豐滿度，可以改善聲門閉鎖不全引起的氣音，以及發聲吃力、緊張、彈性不佳、疲勞或哽嗆等現象，同時增加聲音的強度。注射的物質有很多種，目前最自然和安全的方法是自體脂肪注射，它可能附帶促進組織再生的幹細胞和生長因子，不過須盡量避免脂肪被過度吸收，注射後有些人需做發生訓練，也可多次注射。若使用玻尿酸，通常只有暫時性的效果。傳統上聲帶注射是在全身麻醉下經喉內視鏡施行，筆者使用的經聲門下腔注射法，可在門診局部麻醉下為之，雖然更為直接、精確，但技術的要求比較高。因為目前的治療方法還無法讓表皮組織年輕化，所以在聲音的音質上比較難以改變。

三、甲狀軟骨成形術：對聲帶注射有效，但注射物質容易被吸收，或不適合聲帶注射的患者可以使用這種手術方法，它是在甲狀軟骨做一小窗口，再由此放入不會被吸收的穩定物質，其作用和聲帶注射類似，需要相當的技術和經驗，在局部麻醉下，依病患的聲音做調整，有些人可以做兩側成形術或進行再度調整，以達到較佳的效果。不過，因為放入的物質沒有組織活性，也無法改變聲帶肌肉及表皮的老化，只能改善聲門閉鎖不全導致的問題。

四、利用幹細胞或生長因子等組織工程技術，改變聲帶黏膜下組織或肌肉的成份與結構，以及運用電刺激強化肌肉神經功能，改善聲帶老化的問題，則尚處研發階段。

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嗓音的老化(一): 症狀與原因

        聽到稍有年紀的病患哽咽地說：「我以前卡拉OK唱得很好，現在卻只敢在旁幫朋友點歌，人生唯一的樂趣都沒有了」，原來他的問題也源自於老化。聲音老化是人體老化的一種現象，但須排除非老化引起的聲音問題，如咽喉發炎、咽喉胃酸逆流、發聲傷害、機能性音聲障礙、神經病變、腫瘤等病變。

        大家都知道，老化會讓皮膚、肌肉或神經組織強度降低，但是聲音的問題卻常被忽視，聲音老化的現象包括聲音變弱或薄、出現氣音、音質變粗、音調改變、音域縮小、聲音投射度不佳、發聲吃力、聲音不穩定或必須重複發音，也時常衍生代償性的肌肉緊張性音聲障礙(muscle tension dysphonia)，或在較長的用聲後出現疲乏、變聲，甚至容易哽嗆，有些人會因而感到焦慮、沮喪或逃避社交，影響生活品質，不過並非所有老人的聲音變化都是病態，而是要看個人的感受和需要，甚至也有人喜歡以老化的聲音來博取尊重。

        聲音老化通常具有多重因素，涵蓋下列各種相關器官的變化：

一、做為發聲動力來源的呼吸，不論因為老化或其他肺部疾病，甚至駝背或其他  姿勢變化都會影響呼吸功能、降低肺活量和組織彈性，造成發聲時聲門下壓力不足、音量變小，而且呼吸和喉部發聲的協調也變差。

二、對神經肌肉系統的影響：中樞神經老化、原發性顫抖、巴金氏症等神經退化性疾病或中風，都可能喪失神經對發聲機能的精密控制。此外，喉部的末梢 神經可見神經軸變細或消失、營養神經的細胞減少，聲帶的神經肌肉交點呈現類似去神經化(denervation)現象，肌肉纖維和血管變性或減少，而且被膠原和脂肪取代，導致肌肉變弱、變薄、萎縮、聲帶凹陷、聲門閉鎖不全、發聲容易疲勞，甚至容易哽嗆。

三、聲帶表皮及其下多層構造發生的變化：聲帶黏膜變硬、女性變厚、男性變薄，黏膜下疏鬆組織的膠原纖維變多、排列混亂，彈性纖維減少、不規則，纖維母細胞產生的玻尿酸等細胞外間質變少，這種間質是維持聲帶表面彈性和柔軟的重要物質，這些變化和皮膚或肺泡的老化現象類似，會導致發聲時黏膜波動不良、音調改變、音質變差，也更加重肌肉萎縮引起的聲門閉鎖不全與氣音的問題。

四、老人的喉頭在頸部位置較低，喉軟骨鈣化、僵硬，軟骨關節和肌腱的活動性和彈性降低，發聲腔道變長，口腔變大，這些現象會影響聲帶運動的順暢，並改變咽喉口腔的彈性和聲音共鳴。此外，老化引起的黏液分泌減少或濃稠，也會減損它在聲帶震動發聲時的潤滑功能。

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聲帶麻痺

     當聲音沙啞伴隨漏氣聲、音量提不高、講幾個字就必須換氣或用假聲來發音、講話吃力、容易嗆到或痰不易咳出，就是聲帶麻痺造成聲門閉鎖不全的症狀。

    

    在喉頭聲門的兩側是聲帶，兩側聲帶的前端靠在一起附著於甲狀軟骨上，後端則各自連接到兩側杓狀軟骨，杓狀軟骨和其下方的環狀軟骨之間有一個可以讓杓狀軟骨轉動的關節。呼吸時因為聲帶外轉肌肉收縮，帶動杓狀軟骨和聲帶的外轉而張開聲門，發聲時因為聲帶內轉肌肉收縮，帶動杓狀軟骨和聲帶的內轉而閉鎖聲門，此時呼氣經兩側聲帶間隙沖出，引起聲帶震動而發聲，這是基本的解剖生理。

    單側聲帶麻痺就是支配聲帶肌肉的神經或肌肉本身發生病變，讓肌肉喪失收縮運動的能力，造成聲帶無法內外轉動及肌肉萎縮，導致聲門閉鎖不全。大部分患者的聲門閉鎖不全主要由聲帶肌肉萎縮引起，少數患者發聲時兩側聲帶後方的軟骨突(vocal process)有明顯的間隙，閉鎖不全更為嚴重，有些部份麻痺患者則須用頻閃光源內視鏡或肌電圖才能看出。這些問題的各異性都很大，它關係到症狀的嚴重度和治療的方法。

    對聲帶麻痺患者，除了要看聲門附近有無病灶之外，也要檢查支配肌肉的神經經路 (顱底、頸部及上胸腔)， 有無外傷、腫瘤或其他病變，如果查不出原因，則可能是神經本身的炎症造成。因為神經有再生的能力，所以通常在麻痺後三到六個月，即神經再生完成後還有聲音的問題才需要治療，不過急需用聲者可先做暫時性的處置，另外復健運動也可能有些幫助，最近的研究報告也顯示，早期改善聲門閉鎖不全有聲帶按摩的效果，能促進神經再生。

    在治療上，神經再生法是一種理想，但仍無法恢復聲帶運動，能否有意義的防止肌肉萎縮，則尚須觀察。目前的方法是用注射或手術來改變麻痺聲帶的位置，使其靠近聲門中線，讓對側聲帶在發聲時能夠靠攏，以改善聲門閉鎖的功能。針對大多數聲門閉鎖不全主要由聲帶肌肉萎縮引起者，採用自體脂肪或人造物質注射以填充萎縮的肌肉，或在聲帶外側的甲狀軟骨做一小窗口，再由此窗口放入大小、位置可調整的填充物。針對少數發聲時兩側聲帶軟骨突之間有明顯間隙者，則需要加上難度更高的杓狀軟骨內轉手術，才會有比較好的效果。因為聲音對聲帶的變化極為敏感，這種治療的技術性相當高，聲音進步的差異也很大，目前治療的作用不是恢復聲帶運動，而是調整麻痺聲帶的位置，而且有時需要漸進的調整。

    至於兩側聲帶麻痺，因為比較少見，通常會造成呼吸阻塞，而且治療上牽涉到呼吸和聲音難以兼顧的問題，需要比較深澀、複雜的說明，暫不在此贅述。

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聲音沙啞的非手術性治療

    聲音沙啞是一般人對各種音聲障礙的統稱，這種問題的治療通常優先考慮非手術性的方法，因為聲音對聲帶組織的變化極為敏感，肉眼看不出來的變化，就會引起明顯的聲音問題，而手術及後續的傷口癒合，多少潛藏著組織傷害的危機，所以不得已才使用手術性治療。

    聲音沙啞的原因很多，對沒有明顯構造異常的機能性發音障礙，如肌肉緊張性音聲障礙(muscle tension dysphonia)、變聲性假嗓(mutational falsetto)、轉化性音聲障礙(conversion dysphonia)，原則上採取語言治療。對機能性問題造成的構造變化如聲帶結節 (vocal nodule)，基本上先減少用聲，以飲食生活衛教減少咽喉胃酸逆流或併用藥物，並給予聲音衛教或做發聲訓練，也可施行特殊的聲帶粘膜微量類固醇注射。

    至於聲帶息肉 (vocal polyp)、聲帶囊腫(cordal cyst)或發炎反應 (inflammatory reaction)引起的急性聲帶炎(acute cordites)、慢性聲帶炎(chronic cordites)、息肉樣聲帶(polypoid vocal cord)、接觸性潰瘍或肉芽腫(contact ulcer or granuloma)，則須先減少用聲並消除發炎的原因，以飲食生活衛教減少咽喉胃酸逆流或併用藥物，也可施行特殊的聲帶粘膜微量類固醇注射。此外，更年期及某些荷爾蒙引起的聲音障礙(hormonal voice disorder)，則可用荷爾蒙補充療法。

    由聲帶溝或疤痕(vocal sulcus or scar)及老化或萎縮(senile change or atrophy)引起的聲音沙啞，主要因為聲帶表面僵硬及聲門閉鎖不全，聲帶僵硬是目前十分棘手的問題，特殊的聲帶局部微量類固醇注射可能治療某些病灶，聲門閉鎖不全也可用自體脂肪聲帶注射治療。至於聲帶麻痺(vocal palsy)引起肌肉萎縮造成的聲門閉鎖不全，則可用自體脂肪或其他安全性物質做聲帶注射。此外，痙攣性音聲障礙(spasmodic dysphonia)的治療，目前仍先使用肉毒桿菌素聲帶注射。

    上述非手術性療法，如減少用聲、飲食生活衛教、聲音衛教、發聲訓練、口服藥物、聲帶微量類固醇注射、聲帶自體脂肪或肉毒桿菌素注射等方法，其特點是安全、副作用很少。聲帶注射通常在全身麻醉下經硬式喉鏡實施，也可以在門診局部麻醉下為之，但技術門檻較高。因為本文屬概念性的醫療知識，有關專業技術細節，以及疾病療效和醫師能力與治療方法的差異問題，則不在此贅述。

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聲音保健 (簡要版)

 

1、足夠的睡眠和穩定的情緒:

可以放鬆肌肉，發聲時肌肉運動才有彈性，不易疲勞。可以調和自律神經，讓黏液分泌穩定，以維持聲帶的潤滑和柔軟，而有益於聲帶震動發聲。

 

2、 攝取足夠的水分:

每人每日需攝取約2000cc的水分，不要等到口渴才喝，而是要少量多次，如此才能維持穩定濕潤的咽喉及聲帶黏膜，以應聲帶震動發聲之需要。

 

3、避免吸食刺激物: (詳請參閱: 聲音保健(二) 如何預防咽喉胃酸逆流?)

菸酒、酸辣或含咖啡因的食物，會造成聲帶黏膜刺激或自律神經興奮，導致黏液分泌不穩定或黏膜敏感而阻礙發聲，若需吸食則可喝溫開水予以沖淡。

 

4、聲音的休息要足夠:

發聲是十分精密、複雜的運動，需要休息才不易疲勞，所以除了充足的睡眠之外，原則上一天至少要有兩、三次，每次二、三十分鐘以上的禁聲休息。

 

5、在吵雜的環境少用聲音:

在吵雜的地方不容易聽到自己的聲音，不覺中會用過度緊張的肌肉和過大的音量說話，而引起各種嗓音障礙，若職業上需要，建議用麥克風或耳機。

 

6、用適當的音量說話:

通常適當的音量是在伸手可及的距離，讓兩三個人可以聽到的程度，發聲時覺得喉頭緊或不舒服，要注意是否音量過大，若長期需要大聲，建議用麥克風。

 

7、用適當的呼吸和速度說話:

原則上說八到十個字就要停下來吸氣，讓發聲有足夠的呼氣支持，才能放鬆喉嚨肌肉，也讓說話的速度不致太快，氣不足時繼續發聲，會引起肌肉緊張。

 

8、做放鬆喉嚨的動作: (讓發聲的彈性、音質和共鳴更好、不易疲勞)

發聲前做嘴巴運動或母音練習，發聲時口部動作加大，都可以讓喉嚨放鬆，並降低說話速度，此外說話時的肢體語言，也能減少喉嚨緊張。

   

9、感冒的時候少用聲音:

感冒會引起上呼吸道發炎腫脹，此時聲帶最為脆弱，如果再過度或不當的發聲，容易造成聲帶震動區的組織傷害。

 

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