聲帶黏膜下的病灶: 囊腫或纖維腫

    囊腫或纖維腫引起的聲音沙啞，時常不容易被看出來，因為聲帶表面看起來好好的，或只有局部些微隆起，也時常和慢性聲帶炎、結節、息肉或聲帶溝並存，診斷難度相當較高，需要使用頻閃光源內視鏡檢查，而且如何消除這種聲帶深處的病灶，同時避免傷口結疤，更極具挑戰性。

    聲帶囊腫分為滯積性囊腫(retention cyst)及皮樣囊腫(dermoid cyst)兩種，東 方人大多屬於前者。因為聲帶有很多分泌潤滑黏液的小腺體，聲帶發炎腫脹可能導致黏液腺出口阻塞，形成滯積性囊腫。滯積性囊腫的囊壁很薄，只有一到三層細胞，皮樣囊腫的囊壁比較厚實，它是由異位性皮樣組織細胞造成，至於纖維腫則是一種沒有囊壁的纖維化組織，可能與聲帶慢性發炎有關。這類病灶存在於聲帶黏膜下方，其外側時常緊貼著聲帶韌帶，甚至部分陷入其中，如果將發聲時決定音質好壞的聲帶黏膜波動，比喻為規律性的水波，這種病灶就如同水面下的礁石，它會嚴重影響黏膜波動。

    在治療上，黏膜下摘除病灶雖然最為理想，但是需要相當困難的迷你顯微黏膜瓣(mini-microflap)技術，保留正常黏膜覆蓋傷口，避免聲帶韌帶的暴露，以減少術後結疤，不過在合併有聲帶黏膜病變時就不可能做到，而且對於最常見的滯積性囊腫，因為囊壁很薄，現實上難以避免囊壁在摘除的過程中破裂，它可能導致囊腫復發或傷口過度結疤，成為難治的聲音沙啞，這是這種治療的特殊風險，不過多年來筆者採用自行研發的聲帶局部注射或囊腫開放手術技術，則可以避免這些問題。

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嗓音的印記：聲帶溝或疤痕

      每一個人都有不同的聲音特質，但是在一群人當中，常常會發現有些人聲音比較沙啞、不宏亮，聲音聽起來有些刺耳或有雜音或氣音，音域比較窄，發聲比較吃力，容易疲勞，這種現象通常長期穩定的存在。使用喉頻閃內視鏡檢查，可以在一側或兩側聲帶表面，看到長短、大小和深度不一的縱向凹陷，凹陷底部粘膜和聲帶韌帶有些沾黏，導致發聲時聲帶粘膜波動減少和聲門閉合不全，此外，也時常合併有聲帶萎縮的現象，並伴隨代償性的肌肉緊張性音聲障礙(muscle tension dysphonia)或聲帶息肉，須要仔細評估。

      聲帶溝或疤痕的嚴重度個別差異很大，輕微者症狀不明顯，研究報告顯示，至少五分之一的人有聲帶溝，其成因通常被認為是先天性，所以通常在青春期聲帶發育後才有症狀，此外，用聲不當導致的聲帶傷害、胃酸或外物刺激、慢性發炎、聲帶手術、聲帶老化、退化性疾病或、皮樣囊腫，都可能加重纖維化、疤痕、聲帶溝或萎縮。

治療的困難度和複雜性都很高，首要先避免可能的因素，對時常使用聲音者安排語言治療，有些患者使用局部微量類固醇注射，可能讓疤痕組織軟化而改善聲音，若需要進一步治療可考慮使用特殊的聲帶黏膜下重建技術，這種治療主要是讓發聲比較不吃力，但音質不佳的問題，比較嚴重者才可能獲得明顯的改善，因為音質對聲帶淺層構造的變化非常敏感，任何手術傷口都可能影響音質。手術的方法需要用特殊的顯微技術，先將沾黏在一起的粘膜和聲帶韌帶分離，分離出來的空間再置入自體脂肪、筋膜或其他生物物質，以重建聲帶粘膜下的軟組織，改善發聲時的聲帶粘膜波動和聲門閉合，此外，若合併有聲帶萎縮，自體脂肪注射或甲狀軟骨成型術也能改善聲門閉合不全，至於使用幹細胞及支架或加入各種生長因子的聲帶粘膜下軟組織ECM之再生治療，則尚在實驗階段。

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聲音的老化(二): 診斷與治療

    老人的聲音問題時常被以為是老化的現象，而忽略了其他病變，所以需要先排除非老化引起的聲音問題，如咽喉發炎、發聲傷害、咽喉胃酸逆流、感染、神經病變、腫瘤、機能性或心因性音聲障礙等。在診斷上，除了前文所述的症狀之外，使用喉頻閃內視鏡檢查，可以看到發聲時聲門閉鎖不全(但機能代償導致的肌肉緊張性音聲障礙muscle tension dysphonia，可能減輕這種現象)、聲帶凹陷、聲帶突(vocal process)突出、粘膜腫脹或萎縮、聲帶震幅較大或震動不規則，以及兩側黏膜波動減少或不對稱，不過，若兩側聲帶運動不對稱，則須注意其他問題。

    在治療上，要先了解個人對聲音要求的高低，以及飲食生活習慣、情緒睡眠、神經系統、呼吸功能和呼吸道狀態，並評估個人對治療的承受度與治療效果等，目前有以下幾種治療方法：

一、發聲訓練：這是第一線療法，患者必須先了解聲音老化的原理，維持良好的飲食、發聲習慣與精神狀態，再施以強化呼吸和發聲運動的訓練，加快說話的速度，增加神經肌肉的協調性，同時改善病患對聲音的感覺，並練習發出具有共鳴、適當音調、穩定又有強度的聲音。發聲訓練需要多次進行，但對嚴重聲音老化者比較沒有幫助。

二、聲帶注射：就是將物質注入萎縮的聲帶肌肉，以增加聲帶的豐滿度，可以改善聲門閉鎖不全引起的氣音，以及發聲吃力、緊張、彈性不佳、疲勞或哽嗆等現象，同時增加聲音的強度。注射的物質有很多種，目前最自然和安全的方法是自體脂肪注射，它可能附帶促進組織再生的幹細胞和生長因子，不過須盡量避免脂肪被過度吸收，注射後有些人需做發生訓練，也可多次注射。若使用玻尿酸，通常只有暫時性的效果。傳統上聲帶注射是在全身麻醉下經喉內視鏡施行，筆者使用的經聲門下腔注射法，可在門診局部麻醉下為之，雖然更為直接、精確，但技術的要求比較高。因為目前的治療方法還無法讓表皮組織年輕化，所以在聲音的音質上比較難以改變。

三、甲狀軟骨成形術：對聲帶注射有效，但注射物質容易被吸收，或不適合聲帶注射的患者可以使用這種手術方法，它是在甲狀軟骨做一小窗口，再由此放入不會被吸收的穩定物質，其作用和聲帶注射類似，需要相當的技術和經驗，在局部麻醉下，依病患的聲音做調整，有些人可以做兩側成形術或進行再度調整，以達到較佳的效果。不過，因為放入的物質沒有組織活性，也無法改變聲帶肌肉及表皮的老化，只能改善聲門閉鎖不全導致的問題。

四、利用幹細胞或生長因子等組織工程技術，改變聲帶黏膜下組織或肌肉的成份與結構，以及運用電刺激強化肌肉神經功能，改善聲帶老化的問題，則尚處研發階段。

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嗓音的老化(一): 症狀與原因

        聽到稍有年紀的病患哽咽地說：「我以前卡拉OK唱得很好，現在卻只敢在旁幫朋友點歌，人生唯一的樂趣都沒有了」，原來他的問題也源自於老化。聲音老化是人體老化的一種現象，但須排除非老化引起的聲音問題，如咽喉發炎、咽喉胃酸逆流、發聲傷害、機能性音聲障礙、神經病變、腫瘤等病變。

        大家都知道，老化會讓皮膚、肌肉或神經組織強度降低，但是聲音的問題卻常被忽視，聲音老化的現象包括聲音變弱或薄、出現氣音、音質變粗、音調改變、音域縮小、聲音投射度不佳、發聲吃力、聲音不穩定或必須重複發音，也時常衍生代償性的肌肉緊張性音聲障礙(muscle tension dysphonia)，或在較長的用聲後出現疲乏、變聲，甚至容易哽嗆，有些人會因而感到焦慮、沮喪或逃避社交，影響生活品質，不過並非所有老人的聲音變化都是病態，而是要看個人的感受和需要，甚至也有人喜歡以老化的聲音來博取尊重。

        聲音老化通常具有多重因素，涵蓋下列各種相關器官的變化：

一、做為發聲動力來源的呼吸，不論因為老化或其他肺部疾病，甚至駝背或其他  姿勢變化都會影響呼吸功能、降低肺活量和組織彈性，造成發聲時聲門下壓力不足、音量變小，而且呼吸和喉部發聲的協調也變差。

二、對神經肌肉系統的影響：中樞神經老化、原發性顫抖、巴金氏症等神經退化性疾病或中風，都可能喪失神經對發聲機能的精密控制。此外，喉部的末梢 神經可見神經軸變細或消失、營養神經的細胞減少，聲帶的神經肌肉交點呈現類似去神經化(denervation)現象，肌肉纖維和血管變性或減少，而且被膠原和脂肪取代，導致肌肉變弱、變薄、萎縮、聲帶凹陷、聲門閉鎖不全、發聲容易疲勞，甚至容易哽嗆。

三、聲帶表皮及其下多層構造發生的變化：聲帶黏膜變硬、女性變厚、男性變薄，黏膜下疏鬆組織的膠原纖維變多、排列混亂，彈性纖維減少、不規則，纖維母細胞產生的玻尿酸等細胞外間質變少，這種間質是維持聲帶表面彈性和柔軟的重要物質，這些變化和皮膚或肺泡的老化現象類似，會導致發聲時黏膜波動不良、音調改變、音質變差，也更加重肌肉萎縮引起的聲門閉鎖不全與氣音的問題。

四、老人的喉頭在頸部位置較低，喉軟骨鈣化、僵硬，軟骨關節和肌腱的活動性和彈性降低，發聲腔道變長，口腔變大，這些現象會影響聲帶運動的順暢，並改變咽喉口腔的彈性和聲音共鳴。此外，老化引起的黏液分泌減少或濃稠，也會減損它在聲帶震動發聲時的潤滑功能。

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