音聲(嗓音)障礙（一）

    音聲(嗓音)障礙(俗稱聲音沙啞)依發生的原因，可分為機能性及器質性音聲障礙（functional & organic voice disorder），機能性音聲障礙是咽喉、呼吸肌肉緊張或協調不良所致，器質性音聲障礙則因聲帶或相關組織的變化引起，有些機能性音聲障礙會產生器質性病變，反之亦同。在治療方面，每個人對聲音好壞的需求不同，效果也有個異性，因此必須在各方面完整的考量，才能做適當的治療，基本上大多數機能性音聲障礙用音聲衛教或發聲復健訓練即可，但有時須配合藥物或手術，至於器質性音聲障礙通常需要手術或藥物治療及音聲衛教，茲簡介常見的音聲障礙如下：

一、 肌肉緊張性音聲障礙（muscle tension dysphonia）
   

又稱過動性音聲障礙。其發生的原因是聲帶本身或發聲相關肌肉過度緊張或協調不良所致。這種病患通常可在頸部摸到較高的喉頭位置，以及較窄的甲狀軟骨與舌骨之間隙，喉鏡檢查聲帶外觀正常，也常見發聲時後聲門閉鎖不全或(及)較為緊縮的喉室，平常不一定有明顯的聲音變化，但長時間說話後，會出現喉嚨乾、緊、痛、發聲疲乏無力等症狀，甚至有刺耳或痙孿性的聲音。這種音聲障礙通常在聲音使用較多，而且發聲習慣不好的人才會發生，但也常發生在上呼吸道感染後、咽喉胃酸逆流或使用不適當音調發聲者，它與性格、情緒或睡眠也有關係，因此常與有咽喉異物感的「喉球症候群」（globus syndrome）精神官能症同時存在。此外，咽喉的各種病變和聲門閉鎖不全的人，也會因為過度機能代償的惡性循環而導致此症，例如上呼吸道感染或咽喉胃酸逆流引起的發炎、更年期後或老化的聲帶，以及其他各種影響聲門功能的組織構造變化，都可能造成這種代償性的音聲障礙。在治療上必須考量多方面因素，例如先排除或治療聲門構造和功能的問題，如果需要時常講話，則可先给予健康用聲及預防咽喉胃酸逆流的衛教，同時做發聲復健訓練，或進一步施與喉部按摩，其方法主要是減低喉部肌肉緊張，矯正發聲時呼吸、共鳴、音調、音量、速度、緊張度等相關習慣，通常每週訓練一次，為期八週，來改善發聲的技巧和效率，以承受較大的用聲量。至於因組織構造病變造成聲門閉鎖不全，或咽喉功能不良而導致此症者，則須先針對原因予以改善。

二、聲帶結節 (vocal nodule)

發生的原因類似肌肉緊張性音聲障礙，但產生結節需要兩個要素，即長期大量使用聲音和發聲習慣不良。組織變化的初期可能是慢性聲帶炎，再逐漸於聲帶前三分之二的中點發生表皮、甚至皮下組織增厚、變硬，而成為結節。常見於老師、經常喝斥小孩的家庭主婦及喜歡大喊大叫的孩子。臨床上出現講話後喉嚨乾、緊、痛，聲音沙啞及發音吃力等症狀。聲帶結節之所以好發於聲帶前三分之二的中點，乃由於此處為聲帶之最大振動點，兩側聲帶粘膜在此處過度碰撞所引起。對發生半年或一年以內的急性結節之治療，只要去除前述任何一個產生的要素，就可能逐漸痊癒，所以通常採用藥物、音聲衛教、減少用聲或發聲訓練。若結節持續半年或一年以上，會形成不可逆的組織變化，甚至使聲帶彈性變差，而難以完全恢復聲音。這種慢性結節外形大小和音聲症狀常有起伏變化，必須在症狀最輕的時候做治療的選擇，此時若結節小，對聲音及聲門閉合的影響不大，且無音聲的起伏或其他咽喉症狀，可不必治療，若有音聲或其他症狀，則依急性結節的方式治療，讓聲音穩定在較佳的狀態並防止惡化，同時消除其他與發聲有關的症狀。若結節較大，對聲音及聲門閉合影響嚴重，除了聲音沙啞，也會有發聲肌肉緊張的問題，則可用喉鏡顯微手術切除，或對有些較鬆軟的結節做局部藥物注射治療，之後再做發聲訓練，防止復發。至於常見的小孩聲帶結節，主要須與喉乳突瘤鑑別，通常乳突瘤的症狀會持續加重，而小兒聲帶結節則好好壞壞，只要盡量節制大聲吼叫，通常接近青春期就會自行痊癒。

三、聲帶息肉 (vocal polyp)
   

發生的原因是「發聲創傷」(phonotrauma )，也就是先有聲帶脆弱的隱因，或先天性的聲帶溝等聲門閉鎖不佳的患者，以及吸道感染、胃酸刺激、抽菸、喝酒使聲帶微血管脆弱的狀況，此時如果大聲喊叫，就容易造成微血管破裂，滲出的血液在粘膜下形成血腫，再變成息肉，它會影響聲帶的閉合和振動而造成聲音沙啞、發聲吃力。病理檢查常見粘膜增生及粘膜下水腫，有時和聲帶結節不易分別。不過，息肉的發生率男多於女，結節則是女多於男，聲帶息肉的發生原因和說話習慣比較沒關係，是一時的發聲刺激引起，聲帶結節則與說話習慣有關。此外聲帶息肉不一定發生在聲帶前三分之二的中點，有些會在聲門前聯合或聲帶的上下方，而且大多是單側，大小差異也比較大。在治療上，以喉顯微手術或局部藥物注射為主，不過短期形成的息肉用藥物及禁聲亦可能痊癒，治療後給予音聲衛教即可。

四、發炎性反應 (inflammatory reaction) 

1.急性聲帶炎（acute corditis）: 最常見的原因是上呼吸道感染，其次是刺激引起的發炎反應，如煙酒、胃酸或過度用聲等。臨床上肉眼看不出的聲帶發炎腫脹就會有明顯的聲音沙啞，治療上要注意禁聲，讓聲帶充分休息，否則復原的時間會拖長或變成慢性發炎。

2.慢性聲帶炎（chronic corditis）: 發生的原因除了反覆的急性發炎，以及長期的發聲肌肉緊張和用聲過量之外，咽喉胃酸逆流（laryngopharyngeal reflux）是常見的重要原因，有關咽喉胃酸逆流的症狀、原因和預防與治療，請看後續音聲衛教之胃酸逆流一節。慢性聲帶炎的症狀是反覆性聲音沙啞，然後逐漸無法完全恢復，理學檢查可見聲帶上有不同程度的充血、紅腫、粗糙、硬化或白斑，治療的原則除了避免胃酸咽喉逆流或其他外物刺激之外，要避免嗓音濫用，或以發聲訓練，減少發聲時因肌肉緊張造成的聲帶刺激，若長時間不治療，聲帶變粗變硬後要改善十分困難。

3.息肉樣聲帶 （polypoid vocal cord）: 是一種特殊的慢性聲帶炎，好發於長期抽菸的女性，檢查可見聲帶上廣泛的息肉樣腫，患者音調變低、發聲吃 力，甚至造成呼吸阻塞。治療上除了戒菸並避免咽喉胃酸逆流等發炎的因素  之外，可用特殊的喉內視鏡顯微手術去除息肉樣腫，但保留足夠的聲帶粘膜  和粘膜下的組織彈性。

4.接觸性潰瘍或肉芽腫（contact ulcer or granuloma）: 因為發聲時肌肉緊張，造成兩側聲帶靠攏時，聲帶勺狀軟骨過度碰撞，或因為全身麻醉的喉氣管插管，造成勺狀軟骨粘膜損傷，加上咽喉胃酸逆流刺激就會形成肉芽腫。 在治療上，要去除原因如治療咽喉胃酸逆流、做發聲訓練或改善聲門閉鎖不全，以減少發聲時的肌肉緊張，讓肉芽腫慢慢縮小，甚至脫落。若有明顯的嗓音症狀，也可先夾除大部份的肉芽腫。

5.其他如結核菌、黴菌、免疫性疾病或其他特殊原因引起的炎症。

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