2013年9月21日 星期六

音聲(嗓音)障礙(一)

    音聲(嗓音)障礙(俗稱聲音沙啞)依發生的原因,可分為機能性及器質性音聲障礙(functional & organic voice disorder),機能性音聲障礙是咽喉、呼吸肌肉緊張或協調不良所致,器質性音聲障礙則因聲帶或相關組織的變化引起,有些機能性音聲障礙會產生器質性病變,反之亦同。在治療方面,每個人對聲音好壞的需求不同,效果也有個異性,因此必須在各方面完整的考量,才能做適當的治療,基本上大多數機能性音聲障礙用音聲衛教或發聲復健訓練即可,但有時須配合藥物或手術,至於器質性音聲障礙通常需要手術或藥物治療及音聲衛教,茲簡介常見的音聲障礙如下:

一、 肌肉緊張性音聲障礙(muscle tension dysphonia
   
又稱過動性音聲障礙。其發生的原因是聲帶本身或發聲相關肌肉過度緊張或協調不良所致。這種病患通常可在頸部摸到較高的喉頭位置,以及較窄的甲狀軟骨與舌骨之間隙,喉鏡檢查聲帶外觀正常,也常見發聲時後聲門閉鎖不全或()較為緊縮的喉室,平常不一定有明顯的聲音變化,但長時間說話後,會出現喉嚨乾、緊、痛、發聲疲乏無力等症狀,甚至有刺耳或痙孿性的聲音。這種音聲障礙通常在聲音使用較,而且發聲習慣不好的人才會發生,但也常發生在上呼吸道感染後、咽喉胃酸逆流或使用不適當音調發聲者,與性格、情緒或睡眠也有關係,因此常與有咽喉異物感的「喉球症候群」(globus syndrome)精神官能症同時存在。外,咽喉的各種病變和聲門閉鎖不全的人,也會因為過度機能代償的惡性循環而導致此症,例如上呼吸道感染或咽喉胃酸逆流引起的發炎、更年期後或老化的聲帶,以及其他各種影響聲門功能的組織構造變化,都可能造成這種代償性的音聲障礙。在治療上必須考量多方面因素,例如先排除或治療聲門構造和功能的問題,如果需要時常講話,則可先给予健康用聲及預防咽喉胃酸逆流的衛教,同時做發聲復健訓練,或進一步施與喉部按摩,其方法主要是減低喉部肌肉緊張,矯正發聲時呼吸、共鳴、音調、音量、速度、緊張度等相關習慣,通常每週訓練一次,為期八週,來改善發聲的技巧和效率,以承受較大的用聲量。至於因組織構造病變造成聲門閉鎖不全,或咽喉功能不良而導致此症者,則須先針對原因予以改善。

二、聲帶結節 (vocal nodule)

發生的原因類似肌肉緊張性音聲障礙,但產生結節需要兩個要素,即長期大量使用聲音和發聲習慣不良。組織變化的初期可能是慢性聲帶炎,再逐漸於聲帶前三分之二的中點發生表皮、甚至皮下組織增厚、變硬,而成為結節。常見於老師、經常喝斥小孩的家庭主婦及喜歡大喊大叫的孩子。臨床上出現講話後喉嚨乾、緊、痛,聲音沙啞及發音吃力等症狀。聲帶結節之所以好發於聲帶前三分之二的中點,乃由於此處為聲帶之最大振動點,兩側聲帶粘膜在此處過度碰撞所引起。對發生半年或一年以內的急性結節之治療,只要去除前述任何一個產生的要素,就可能逐漸痊癒,所以通常採用藥物、音聲衛教、減少用聲或發聲訓練。若結節持續半年或一年以上,會形成不可逆的組織變化,甚至使聲帶彈性變差,而難以完全恢復聲音。這種慢性結節外形大小和音聲症狀常有起伏變化,必須在症狀最輕的時候做治療的選擇,此時若結節小,對聲音及聲門閉合的影響不大,且無音聲的起伏或其他咽喉症狀,可不必治療,若有音聲或其他症狀,則依急性結節的方式治療,讓聲音穩定在較佳的狀態並防止惡化,同時消除其他與發聲有關的症狀。若結節較大,對聲音及聲門閉合影響嚴重,除了聲音沙啞,也會有發聲肌肉緊張的問題,則可用喉鏡顯微手術切除,或對有些較鬆軟的結節做局部藥物注射治療,之後再做發聲訓練,防止復發。至於常見的小孩聲帶結節,主要須與喉乳突瘤鑑別,通常乳突瘤的症狀會持續加重,而小兒聲帶結節則好好壞壞,只要盡量節制大聲吼叫,通常接近青春期就會自行痊癒。

三、聲帶息肉 (vocal polyp)
   
發生的原因是「發聲創傷」(phonotrauma ),也就是先有聲帶脆弱的隱因,或先天性的聲帶溝等聲門閉鎖不佳的患者,以及吸道感染、胃酸刺激、抽菸、喝酒使聲帶微血管脆弱的狀況,此時如果大聲喊叫,就容易造成微血管破裂,滲出的血液在粘膜下形成血腫,再變成息肉,它會影響聲帶的閉合和振動而造成聲音沙啞、發聲吃力。病理檢查常見粘膜增生及粘膜下水腫,有時和聲帶結節不易分別。不過,息肉的發生率男多於女,結節則是女多於男,聲帶息肉的發生原因和說話習慣比較沒關係,是一時的發聲刺激引起,聲帶結節則與說話習慣有關。此外聲帶息肉不一定發生在聲帶前三分之二的中點,有些會在聲門前聯合或聲帶的上下方,而且大多是單側,大小差異也比較大。在治療上,以喉顯微手術或局部藥物注射為主,不過短期形成的息肉用藥物及禁聲亦可能痊癒,治療後給予音聲衛教即可。

四、發炎性反應 (inflammatory reaction) 

1.急性聲帶炎(acute corditis: 最常見的原因是上呼吸道感染,其次是刺激引起的發炎反應,如煙酒、胃酸或過度用聲等。臨床上肉眼看不出的聲帶發炎腫脹就會有明顯的聲音沙啞,治療上要注意禁聲,讓聲帶充分休息,否則復原的時間會拖長或變成慢性發炎。

2.慢性聲帶炎(chronic corditis: 發生的原因除了反覆的急性發炎,以及長期的發聲肌肉緊張和用聲過量之外,咽喉胃酸逆流(laryngopharyngeal reflux)是常見的重要原因,有關咽喉胃酸逆流的症狀、原因和預防與治療,請看後續音聲衛教之胃酸逆流一節。慢性聲帶炎的症狀是反覆性聲音沙啞,然後逐漸無法完全恢復,理學檢查可見聲帶上有不同程度的充血、紅腫、粗糙、硬化或白斑,治療的原則除了避免胃酸咽喉逆流或其他外物刺激之外,要避免嗓音濫用,或以發聲訓練,減少發聲時因肌肉緊張造成的聲帶刺激,若長時間不治療,聲帶變粗變硬後要改善十分困難。

3.息肉樣聲帶 (polypoid vocal cord: 是一種特殊的慢性聲帶炎,好發於長期抽菸的女性,檢查可見聲帶上廣泛的息肉樣腫,患者音調變低、發聲吃 力,甚至造成呼吸阻塞。治療上除了戒菸並避免咽喉胃酸逆流等發炎的因素  之外,可用特殊的喉內視鏡顯微手術去除息肉樣腫,但保留足夠的聲帶粘膜  和粘膜下的組織彈性。

4.接觸性潰瘍或肉芽腫(contact ulcer or granuloma: 因為發聲時肌肉緊張,造成兩側聲帶靠攏時,聲帶勺狀軟骨過度碰撞,或因為全身麻醉的喉氣管插管,造成勺狀軟骨粘膜損傷,加上咽喉胃酸逆流刺激就會形成肉芽腫。 在治療上,去除原因如治療咽喉胃酸逆流、做發聲訓練或改善聲門閉鎖不全,以減少發聲時的肌肉緊張,讓肉芽腫慢慢縮小,甚至脫落。若有明顯的嗓音症狀,也可先夾除大部份的肉芽腫。

5.其他如結核菌、黴菌、免疫性疾病或其他特殊原因引起的炎症。


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