聲帶麻痺

     當聲音沙啞伴隨漏氣聲、音量提不高、講幾個字就必須換氣或用假聲來發音、講話吃力、容易嗆到或痰不易咳出，就是聲帶麻痺造成聲門閉鎖不全的症狀。

    

    在喉頭聲門的兩側是聲帶，兩側聲帶的前端靠在一起附著於甲狀軟骨上，後端則各自連接到兩側杓狀軟骨，杓狀軟骨和其下方的環狀軟骨之間有一個可以讓杓狀軟骨轉動的關節。呼吸時因為聲帶外轉肌肉收縮，帶動杓狀軟骨和聲帶的外轉而張開聲門，發聲時因為聲帶內轉肌肉收縮，帶動杓狀軟骨和聲帶的內轉而閉鎖聲門，此時呼氣經兩側聲帶間隙沖出，引起聲帶震動而發聲，這是基本的解剖生理。

    單側聲帶麻痺就是支配聲帶肌肉的神經或肌肉本身發生病變，讓肌肉喪失收縮運動的能力，造成聲帶無法內外轉動及肌肉萎縮，導致聲門閉鎖不全。大部分患者的聲門閉鎖不全主要由聲帶肌肉萎縮引起，少數患者發聲時兩側聲帶後方的軟骨突(vocal process)有明顯的間隙，閉鎖不全更為嚴重，有些部份麻痺患者則須用頻閃光源內視鏡或肌電圖才能看出。這些問題的各異性都很大，它關係到症狀的嚴重度和治療的方法。

    對聲帶麻痺患者，除了要看聲門附近有無病灶之外，也要檢查支配肌肉的神經經路 (顱底、頸部及上胸腔)， 有無外傷、腫瘤或其他病變，如果查不出原因，則可能是神經本身的炎症造成。因為神經有再生的能力，所以通常在麻痺後三到六個月，即神經再生完成後還有聲音的問題才需要治療，不過急需用聲者可先做暫時性的處置，另外復健運動也可能有些幫助，最近的研究報告也顯示，早期改善聲門閉鎖不全有聲帶按摩的效果，能促進神經再生。

    在治療上，神經再生法是一種理想，但仍無法恢復聲帶運動，能否有意義的防止肌肉萎縮，則尚須觀察。目前的方法是用注射或手術來改變麻痺聲帶的位置，使其靠近聲門中線，讓對側聲帶在發聲時能夠靠攏，以改善聲門閉鎖的功能。針對大多數聲門閉鎖不全主要由聲帶肌肉萎縮引起者，採用自體脂肪或人造物質注射以填充萎縮的肌肉，或在聲帶外側的甲狀軟骨做一小窗口，再由此窗口放入大小、位置可調整的填充物。針對少數發聲時兩側聲帶軟骨突之間有明顯間隙者，則需要加上難度更高的杓狀軟骨內轉手術，才會有比較好的效果。因為聲音對聲帶的變化極為敏感，這種治療的技術性相當高，聲音進步的差異也很大，目前治療的作用不是恢復聲帶運動，而是調整麻痺聲帶的位置，而且有時需要漸進的調整。

    至於兩側聲帶麻痺，因為比較少見，通常會造成呼吸阻塞，而且治療上牽涉到呼吸和聲音難以兼顧的問題，需要比較深澀、複雜的說明，暫不在此贅述。

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聲音沙啞的非手術性治療

    聲音沙啞是一般人對各種音聲障礙的統稱，這種問題的治療通常優先考慮非手術性的方法，因為聲音對聲帶組織的變化極為敏感，肉眼看不出來的變化，就會引起明顯的聲音問題，而手術及後續的傷口癒合，多少潛藏著組織傷害的危機，所以不得已才使用手術性治療。

    聲音沙啞的原因很多，對沒有明顯構造異常的機能性發音障礙，如肌肉緊張性音聲障礙(muscle tension dysphonia)、變聲性假嗓(mutational falsetto)、轉化性音聲障礙(conversion dysphonia)，原則上採取語言治療。對機能性問題造成的構造變化如聲帶結節 (vocal nodule)，基本上先減少用聲，以飲食生活衛教減少咽喉胃酸逆流或併用藥物，並給予聲音衛教或做發聲訓練，也可施行特殊的聲帶粘膜微量類固醇注射。

    至於聲帶息肉 (vocal polyp)、聲帶囊腫(cordal cyst)或發炎反應 (inflammatory reaction)引起的急性聲帶炎(acute cordites)、慢性聲帶炎(chronic cordites)、息肉樣聲帶(polypoid vocal cord)、接觸性潰瘍或肉芽腫(contact ulcer or granuloma)，則須先減少用聲並消除發炎的原因，以飲食生活衛教減少咽喉胃酸逆流或併用藥物，也可施行特殊的聲帶粘膜微量類固醇注射。此外，更年期及某些荷爾蒙引起的聲音障礙(hormonal voice disorder)，則可用荷爾蒙補充療法。

    由聲帶溝或疤痕(vocal sulcus or scar)及老化或萎縮(senile change or atrophy)引起的聲音沙啞，主要因為聲帶表面僵硬及聲門閉鎖不全，聲帶僵硬是目前十分棘手的問題，特殊的聲帶局部微量類固醇注射可能治療某些病灶，聲門閉鎖不全也可用自體脂肪聲帶注射治療。至於聲帶麻痺(vocal palsy)引起肌肉萎縮造成的聲門閉鎖不全，則可用自體脂肪或其他安全性物質做聲帶注射。此外，痙攣性音聲障礙(spasmodic dysphonia)的治療，目前仍先使用肉毒桿菌素聲帶注射。

    上述非手術性療法，如減少用聲、飲食生活衛教、聲音衛教、發聲訓練、口服藥物、聲帶微量類固醇注射、聲帶自體脂肪或肉毒桿菌素注射等方法，其特點是安全、副作用很少。聲帶注射通常在全身麻醉下經硬式喉鏡實施，也可以在門診局部麻醉下為之，但技術門檻較高。因為本文屬概念性的醫療知識，有關專業技術細節，以及疾病療效和醫師能力與治療方法的差異問題，則不在此贅述。

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聲音保健 (簡要版)

 

1、足夠的睡眠和穩定的情緒:

可以放鬆肌肉，發聲時肌肉運動才有彈性，不易疲勞。可以調和自律神經，讓黏液分泌穩定，以維持聲帶的潤滑和柔軟，而有益於聲帶震動發聲。

 

2、 攝取足夠的水分:

每人每日需攝取約2000cc的水分，不要等到口渴才喝，而是要少量多次，如此才能維持穩定濕潤的咽喉及聲帶黏膜，以應聲帶震動發聲之需要。

 

3、避免吸食刺激物: (詳請參閱: 聲音保健(二) 如何預防咽喉胃酸逆流?)

菸酒、酸辣或含咖啡因的食物，會造成聲帶黏膜刺激或自律神經興奮，導致黏液分泌不穩定或黏膜敏感而阻礙發聲，若需吸食則可喝溫開水予以沖淡。

 

4、聲音的休息要足夠:

發聲是十分精密、複雜的運動，需要休息才不易疲勞，所以除了充足的睡眠之外，原則上一天至少要有兩、三次，每次二、三十分鐘以上的禁聲休息。

 

5、在吵雜的環境少用聲音:

在吵雜的地方不容易聽到自己的聲音，不覺中會用過度緊張的肌肉和過大的音量說話，而引起各種嗓音障礙，若職業上需要，建議用麥克風或耳機。

 

6、用適當的音量說話:

通常適當的音量是在伸手可及的距離，讓兩三個人可以聽到的程度，發聲時覺得喉頭緊或不舒服，要注意是否音量過大，若長期需要大聲，建議用麥克風。

 

7、用適當的呼吸和速度說話:

原則上說八到十個字就要停下來吸氣，讓發聲有足夠的呼氣支持，才能放鬆喉嚨肌肉，也讓說話的速度不致太快，氣不足時繼續發聲，會引起肌肉緊張。

 

8、做放鬆喉嚨的動作: (讓發聲的彈性、音質和共鳴更好、不易疲勞)

發聲前做嘴巴運動或母音練習，發聲時口部動作加大，都可以讓喉嚨放鬆，並降低說話速度，此外說話時的肢體語言，也能減少喉嚨緊張。

   

9、感冒的時候少用聲音:

感冒會引起上呼吸道發炎腫脹，此時聲帶最為脆弱，如果再過度或不當的發聲，容易造成聲帶震動區的組織傷害。

 

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胃酸逆流患者的建議飲食 ( induction reflux diet )

脫脂牛奶或豆奶

米、糙米、麵包(全麥或黑麥)、全麥餅乾、全麥早餐穀物、麵包圈(貝果)、鬆餅

燕麥片(全粒穀物)、通心粉或義大利麵(不加酸醬)、馬鈴薯、玉米花(原味、加鹽、無奶油)

蔬菜 (洋蔥、蕃茄、胡椒以外的蔬菜或根菜)、菇類

龍舌蘭、蘆薈、芹菜、歐芹、蕪菁甘藍、茴香、薑(根、粉、醃)

豆類(黑豆、紅豆、青豆、扁豆)、豆腐

蛋白

魚類(烤、煮、烘、蒸)

雞肉(烤、煮、烘、蒸、去皮) 雞胸(有機、去皮)

雞湯、牛肉清湯、家常湯(加麵或蔬菜)

草藥(胡椒、柑橘、大蒜、芥末 除外)

橄欖油(每日最多二湯匙)、香醋(每日最多一茶匙拌沙拉)

糖精(每日最多二茶匙)、焦糖(每週最多四湯匙)

蜂蜜

香蕉、瓜類(密瓜、甜瓜、西瓜)

甘菊茶、咖啡(每日最多一杯，最好加奶)

(摘自JA Koufman: Annal Oto Rhinol Laryngol 2011. 5)

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「聲音沙啞」與「咽喉胃酸逆流」

         大部分「聲音沙啞」的病人有「咽喉胃酸逆流」的問題，這是一種常見的聲帶炎，但病人聽到醫生說是因為胃酸逆流，往往露出難以置信的表情，因為大部份患者沒有噁酸或胸口灼熱的胃酸逆流感，只有咽喉症狀，如聲音沙啞、清喉嚨、咳嗽、咽喉異物感、鼻涕倒流感、喉嚨痛、喉嚨敏感等等，而且胃鏡檢查時常看不到明顯的胃食道逆流，尤其咽喉與胃的距離又比食道遠，所以病人難以想像其因果關係，對後續的長期治療半信半疑，因而影響治療效果。

        「咽喉胃酸逆流」是近年來才受到重視的問題，它也是一種吞嚥道蠕動機能障礙，對逆流的胃液排空不良，但與腸胃科「胃食道逆流」的致病機轉不大相同。胃酸逆流造成的發炎和組織傷害，其實是胃蛋白脢的作用，胃酸只是用來活化胃蛋白脢。咽喉對胃酸的忍受度比食道低很多，弱酸就能活化咽喉組織中隨胃液逆流而來的胃蛋白脢，造成聲帶發炎和組織傷害，因此「咽喉胃酸逆流」患者的咽喉特別敏感，除了逆流的胃酸(弱酸)之外，酸性食物也會直接活化咽喉組織中的胃蛋白脢，所以病人不一定有溢胃酸的感覺，也時常在胃鏡檢查看不出「胃食道逆流」，但在咽喉內視鏡下可以看到一些特殊的現象。

        「咽喉胃酸逆流」的治療與腸胃科的「胃食道逆流」不大相同，除了之前「嗓音保健(二)如何預防咽喉胃酸逆流?」一文所述的飲食生活習慣和睡眠情緒調整、避免過度刺激胃酸分泌、改善咽喉腸胃蠕動功能，以及長期的藥物治療之外，必須特別注意避免可樂、柑橘、酸辣醬等酸性食物，以及使用酸性添加劑的飲料和罐頭，如需食用此類食物，可同時以穀物或低脂牛奶中和之。

        近年來胃酸逆流的病患越來越多，也有年輕化跡象，相關的嗓音問題、上呼吸道炎症、敏感性疾病，以及咽喉或食道癌也逐年增加，所以「咽喉胃酸逆流」的病人應該接受胃鏡檢查，以排除胃食道癌或潰瘍的可能，對胃鏡檢查看不到明顯胃食道逆流的「咽喉胃酸逆流」患者，健保亦應給付降低胃酸的氫離子幫浦抑制劑 (PPI)，才能符合現代醫療之需要。

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聲音沙啞的迷思(三): 嗓音美容

        我能不能變成林志玲的聲音? 聽說有「嗓音美容」，這是最近常被問到的問題，但答案當然是否定的，因為這是中文用詞造成的誤解，這種自創的名詞雖然很有吸引力，但嗓音治療和美容的觀念，其實有相當大的出入。

        每個人都有不同的聲音，而且難以改變，使用頻譜分析可以看到類似指紋的特徵，這就是所謂的「聲紋」，它可以用來辨識發聲者。由於嗓音特質難以改變，所以對嗓音有問題的人，治療的目標是要恢復原來健康的聲音或改善發聲機能，不是要變成另一個人的聲音，它和美容不同，這是應該知道的觀念，不過發聲的習慣或講話的口氣、語調，則可以藉訓練加以改善或模仿。

        嗓音難以改變的根本原因在音質，而音質又由非常細緻的聲帶構造和機能來決定，其間的關係非常精密，肉眼看不到的組織變化就會影響音質，難以用美容的觀念加以調控，改變音質的方法目前仍在研究階段，所以有些嗓音異常，如聲帶溝、結疤、萎縮或老化的治療，主要是針對聲門閉鎖不全，減少發聲吃力的問題，至於音質則尚無穩定有效的改善方法，不能過度期待。

        上帝給我們這個難題，似乎在暗示: 美聲難以強求，不如講求公義。

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聲音沙啞的迷思(二): 忽視多重因素

        一般人用「聲音沙啞」來表示發聲有問題，而且對各種發聲障礙往往只注意單一的原因，但其實「聲音沙啞」大多是多重因素造成，如果病患缺乏了解和配合，治療效果就會大打折扣，所以專業醫師看診的時候，須要顧慮並解釋複雜的因素，相當費神又費時。

        在各個多重因素當中，最常見的是咽喉胃酸逆流，因為至少有一半聲音沙啞的病人和它有關，但它和腸胃科的胃食道逆流不同，病人大多不會自覺有溢胃酸，咽喉胃酸逆流的因素，除了體質和飲食生活習慣之外，也和睡眠、情緒有關。

        其次，發聲習慣不良或肌肉緊張、粘膜乾燥也是常見的因素，它又與情緒、個性和用聲的多少或水分的補充有關，但也可能是聲門閉鎖不全或聲帶震動不良導致的代償作用。

        此外，聲帶和其他發聲器官的老化，也時常和聲音沙啞的因素混在一起。至於使用某些藥物或荷爾蒙的問題，以及過敏、新陳代謝、神經肌肉或精神心理病變，也可能影響聲音沙啞。

        所以，治療「聲音沙啞」，不能只注意聲帶構造的變化或其他單純的原因，上述多重因素往往共同存在，需要病患的了解和配合，並接受全面的治療，才能達到根本和長期的效果。

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聲音沙啞的迷思(一): 名稱的問題

    聲音沙啞是相當常見的問題，但是很多人往往會有一些不切實際的觀念，而無法客觀面對、適當處理。茲將幾種迷思，分別以短文說明。

    「聲音沙啞」的名稱問題，在於「沙啞」的字義是聲音粗糙、難以發聲的意思，一般人用它來表示發聲有問題，但事實上在各種發聲障礙的疾病當中，只有部份疾病以「聲音沙啞」來表現，所以它是一種非科學性的慣用統稱，會讓人忽視其他不以「聲音沙啞」來表現的發聲障礙疾病。

    發聲障礙的表現方式，除了「沙啞」，亦即聲音粗糙(rough)之外，也常見「氣聲(breathy)、無力(asthenia)、痙攣(spastic)、顫抖(tremor)、複聲(diplophonia)、假聲(falsetto)」或混合性的症狀等等，而且也各有不同的治療方式。所以「聲音沙啞」雖然是一般人慣用的統稱，但不能因為字義，窄化了發聲障礙的觀念。

    此外，中文也常以「嗓音」來表達動物發出的聲音，「嗓」是喉嚨的意思，但實際上「發聲」還包括很重要的呼氣運動和共鳴，所以「嗓音」這個名詞也容易造成不正確的觀念，而影響判斷和治療，這些都是缺乏科學性的慣用語可能導致的問題，需要予以注意和澄清。 

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性荷爾蒙與更年期對女性聲音的影響

    為何青春期之後，男女聲音就有明顯的不同? 因為聲帶和喉組織具有各種性荷爾蒙感受器，其中男性主要是雄激素(androgen)感受器，女性則具有雌激素(estrogen)、黃體素(progesterone)和雄激素(androgen)感受器，這些感受器在青春期接受不同種類和數量的荷爾蒙作用，造成不同的聲帶和喉組織之構造變化，所以發出的聲音男女有別。

    在女性的月經週期當中，月經來潮前到月經期間，因為黃體素(progesterone)和雌激素(estrogen)分泌量的變化，有些女性會發生聲帶腫脹、微血管擴張和震動性變差的現象，導致發聲疲累、音域變窄和共鳴減少等問題，這就是所謂的「經前嗓音症候」(premenstrual vocal syndrome)，不過這種變化通常很細微，對職業用聲者比較有影響，所以在這段期間不要勉強用聲。

    女性到更年期以後，因為雌激素(estrogen)和黃體素(progesterone)分泌量降低，造成很多更年期的問題，其中「更年期嗓音症候」(menopausal vocal syndrome)比較容易被忽視，這種症候是因為更年期後，逐漸發生的各種聲帶組織之失衡和萎縮，這些變化會導致聲音沙啞、粗造、音調降低、音域變窄、聲音強度減少和喉嚨乾燥等問題，雖然這些問題也是一種老化現象，但對聲音質量要求比較高的職業用聲者，必需在診斷上列入考量，需要時建議補充荷爾蒙，以改善聲音症狀或延緩惡化。

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卡拉OK對健康的好處

          一般人唱卡拉OK主要是為了社交和娛樂，但歌唱也是一種運動，對身體健康具有多方面的好處：

一、可以幫助減肥

肥胖是現代文明病，對身體健康威脅很大。一個普通體重的成年人，每天的基礎代謝和日常活動所需的熱量約兩千卡路里，所以每天吃進去的食物熱量超過兩千卡，就會逐漸肥胖。因為唱歌是一種運動，會燃燒醣類及中性脂肪(即三酸甘油脂，是體內脂肪的一種)，以提供需要的熱量，運動越久，中性脂肪消耗的比重越大，而人體皮下大部分是中性脂肪，所以想減肥又不喜歡運動的人，唱卡拉OK是一個好方法，但必須持之以恆，也不能同時大吃大喝。有人計算唱一首歌消耗的熱量，依歌曲的不同大約5到 20卡，耗氧量可以和跑一百公尺相當，在划步機上手腳輕鬆運動半小時約消耗100卡，體重減輕一公斤需消耗7000卡。

二、調和自律神經

歌曲是一種具有美感和情感的旋律語言，不管聽或唱卡拉OK，自然會感受或發洩這種情緒，尤其銀幕上適時顯現的歌詞，大幅降低了記憶歌詞的困難，讓唱歌變得很容易、輕鬆，唱歌時傾聽旋律和節拍，同時必須看銀幕上隨時變化的歌詞，以及優美的風景或正妹、型男，不覺中就會忘記煩惱，放鬆情緒的緊張與壓力，所以深受情緒影響的自律神經會受到調和，進而影響其控制的各種組織器官功能。

三、促進排便功能

前面提到唱卡拉OK能舒緩情緒，調和自律神經，而與排便有關的腸胃蠕

動，就是由自律神經控制，因為情緒放鬆，自律神經中的副交感神經才不會被交感神經過度壓抑，副交感神經可以促進胃腸蠕動和排便功能。此外，唱 歌需要運用腹式呼吸法，也就是唱歌發聲的力道，來自於腹部對呼氣的控制，所以腹腔周圍的肌肉會有比較多的收縮運動，造成腸胃擠壓、按摩的效果，可以改善胃腸蠕動，防治便秘。

四、改善月事失調

月經週期和性荷爾蒙的分泌有關，這些荷爾蒙的分泌又受到心境和情緒的影響，唱卡拉OK時，心情很容易被銀幕上的歌詞和影像，帶入歌曲的情境，大部分歌曲的創作，又都為了抒發男女情感，所以唱卡拉OK不覺中會進入這樣的想像和意境，進而刺激腦下垂體，調節性荷爾蒙分泌，因而改善忙碌、緊張引起的荷爾蒙分泌不順和月事失調。  

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